Santral Uyku Apnesi Nedir? Obstrüktif Apneden Farkı ve Tedavisi

Santral uyku apnesinde hava yolu açıktır; sorun beynin solunum komutunu göndermemesidir. Beyin sapındaki solunum merkezi, diyaframa ve göğüs kaslarına “nefes al” sinyalini kısa bir süre iletmez. Kişi nefes almaya çalışmaz bile.

Obstrüktif uyku apnesinde tablo tam tersidir: beyin komutu gönderir, göğüs ve karın nefes almak için hareket eder, ama boğaz seviyesindeki hava yolu kapalı olduğu için hava geçmez. Uyku laboratuvarında ikisi tam da bu noktadan ayrılır — solunum çabası var mı, yok mu?

Santral uyku apnesi obstrüktif tipe göre çok daha seyrek görülür ve neredeyse her zaman altta yatan bir durumun sonucudur. En sık görüldüğü grup kalp yetmezliği hastalarıdır: ejeksiyon fraksiyonu düşük kalp yetmezliğinde santral uyku apnesi sıklığı %25–40 olarak bildiriliyor.

Santral uyku apnesi ile obstrüktif uyku apnesi arasındaki fark nedir?

Farkı bir tabloda toplayalım:

Horlamanın olmaması pratikte önemli bir ipucudur. Obstrüktif uyku apnesi çoğu zaman gürültülü horlamayla gelir; santral apnede horlama beklenmez. Bu yüzden “horlamıyorum, bende uyku apnesi olamaz” cümlesi yanıltıcıdır. Horlamanın ne anlattığını horlama mı uyku apnesi mi, nasıl ayırt edilir yazısında ele aldık; obstrüktif tipin bütün çerçevesi ise uyku apne sendromu nedir yazısında.

Santral uyku apnesinin nedenleri nelerdir?

Santral apne genellikle kendi başına ortaya çıkmaz; bir başka durumun uyku üzerindeki yansımasıdır. Başlıca nedenler:

• Kalp yetmezliği. En sık ve en önemli neden. Ejeksiyon fraksiyonu düşük hastalarda %25–40 oranında bildiriliyor. Bu grupta sıklıkla Cheyne-Stokes solunumu denen, nefesin dalga dalga derinleşip sığlaştığı bir örüntü görülür.

• İnme ve diğer beyin hasarları. Solunum merkezini etkileyen olaylar santral apneye yol açabilir.

• Opioid grubu ilaçlar. Uzun süreli kullanım solunum merkezinin karbondioksite verdiği yanıtı baskılayabilir. İlacınızı kendi başınıza kesmeyin; bu değerlendirme reçeteyi yazan hekimindir.

• Yüksek irtifa. Oksijenin seyreldiği yükseklerde periyodik solunum görülebilir; genellikle inişten sonra düzelir.

• Böbrek yetmezliği. Kan gazı dengesindeki değişimler solunum kontrolünü etkileyebilir.

• Pozitif basınç tedavisine bağlı ortaya çıkan santral olaylar. Aşağıda ayrı başlıkta ele alıyoruz.

Uyku apnesinin kalp üzerindeki yükünü ve iki yönlü ilişkiyi uyku apnesi ve kalp hastalıkları arasındaki bağlantı yazısında ele aldık.

Santral uyku apnesinin belirtileri nelerdir?

Belirtiler obstrüktif tiple büyük ölçüde örtüşür; bu yüzden ikisi belirtiye bakarak ayrılamaz:

• Gece sık sık uyanma, uykuyu sürdürememe

• Nefes darlığıyla ya da boğulur gibi uyanma

• Gündüz belirgin uyku hâli ve yorgunluk

• Sabah baş ağrısı — ayrıntısı sabah baş ağrısı uyku apnesi belirtisi mi yazısında

• Dikkat ve odaklanma güçlüğü

• Yatak arkadaşının tanık olduğu, sessiz geçen nefes durmaları

Son madde ayırt edicidir: santral apnede nefes durması sessiz olur; horlama sesi kesilip yeniden başlamaz, ses zaten yoktur. Belirti listesinin tamamını uyku apnesi belirtilerine dikkat edin yazısında topladık.

Santral uyku apnesi nasıl teşhis edilir?

Tanı, uyku laboratuvarında yapılan polisomnografi ile konur. Evde yapılan basit testler çoğu zaman yetmez, çünkü santral ve obstrüktif olayı ayırt etmek için göğüs ve karın hareketini ölçen bantlara ihtiyaç vardır. Kayıtta bakılan şey nettir: hava akımı durduğu sırada göğüs ve karın hareket ediyorsa obstrüktif, hareket etmiyorsa santral olay olarak skorlanır.

Raporda AHİ’nin yanında bir de santral apne indeksi (CAI) bulunur; bu, saat başına düşen santral olay sayısıdır. Olayların yarısından fazlası santral ise tablo “baskın santral uyku apnesi” olarak tanımlanır. AHİ ve diğer satırların ne anlattığını AHİ skoru nedir, kaç olmalı yazısında açıkladık; test sürecinin tamamı ise uyku apnesi nasıl teşhis edilir yazısında.

Önemli uyarı: CPAP cihazınızın ekranında ya da raporunda görünen “santral apne” sayısı tanı koydurmaz. Cihaz bu ayrımı basınç ve akış değişimlerinden tahmin eder; göğüs hareketini ölçmez. Bu sayıyı hekiminize gösterin, kendi başınıza yorumlamayın.

CPAP kullanırken santral apne çıkabilir mi?

Çıkabilir. Bazı hastalarda CPAP tedavisine başlandıktan sonra obstrüktif olaylar çözülürken santral olaylar ortaya çıkar. Buna tedaviye bağlı santral uyku apnesi denir.

Bu tablonun bilinmesi gereken üç özelliği var:

1. Tedavinin başarısızlığı anlamına gelmez. Obstrüktif olaylar zaten düzelmiştir; ortaya çıkan şey ayrı bir örüntüdür.

2. Çoğu hastada haftalar içinde kendiliğinden geriler. Solunum kontrol sistemi yeni basınç düzenine uyum sağladıkça olaylar azalır.

3. Sürerse tedavi tipi yeniden değerlendirilir. Bu, hekimin kararıdır ve genellikle yeni bir uyku çalışmasını gerektirir.

Yapılmaması gereken şey açıktır: cihazı kendi başınıza bırakmak. Kalan AHİ değeriniz düşmüyorsa ya da yükseliyorsa, önce kaçak ve kullanım süresi gibi sıradan nedenleri elemek gerekir; bunları CPAP cihazı kullanıyorum, neden hâlâ apnelerim var yazısında ele aldık. Cihaz verilerini okumayı ise CPAP SD kart veri raporlama programları yazısında anlattık.

Santral uyku apnesi nasıl tedavi edilir?

Tedavi tek bir cihaza indirgenemez; sıra genellikle şöyledir:

1. Altta yatan nedenin tedavisi. Kalp yetmezliğinin ilaç ve cihaz tedavisinin optimize edilmesi, santral olayları tek başına azaltabilir. Opioid kullanımı varsa doz ve alternatifler reçeteyi yazan hekimle görüşülür.

2. Pozitif hava yolu basıncı tedavisi. Bazı hastalarda CPAP yeterli olur; bazılarında iki seviyeli (BiPAP) cihaz gerekir. Cihaz tipleri arasındaki farkı CPAP, otomatik CPAP ve BiPAP arasındaki farklar yazısında karşılaştırdık; seçenekleri BiPAP cihazı sayfasından inceleyebilirsiniz.

3. Ek oksijen. Bazı hastalarda solunum örüntüsünü dengelemek için kullanılabilir; karar hekimindir.

4. Adaptif servo ventilasyon (ASV). Solunumu nefes nefes izleyip destek düzeyini anlık değiştiren cihaz tipidir. Ancak bir güvenlik sınırı vardır — aşağıdaki bölüm.

ASV tedavisiyle ilgili güvenlik uyarısı nedir?

Bu, santral uyku apnesi konusunda bilinmesi gereken en önemli başlıktır.

American Academy of Sleep Medicine’in yayımladığı özel güvenlik bildirimine göre, SERVE-HF çalışması belirli bir hasta grubunda ASV tedavisiyle kardiyovasküler ölüm riskinde %33,5 artış saptadı. Mutlak yıllık risk ASV kolunda %10, kontrol kolunda %7,5 olarak bildirildi.

Bildirimde tanımlanan risk grubu şudur:

• Semptomatik kronik kalp yetmezliği (NYHA sınıf 2–4)

• Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF ≤ %45)

• Orta-ağır, baskın santral uyku apnesi (AHİ > 15, olayların %50’den fazlası santral, CAI ≥ 10)

Bu üç koşulu birlikte taşıyan hastalarda ASV kontrendikedir. AASM bildirimi hekimlere şunları söylüyor: bu gruba ASV başlamayın; ASV başlanacak her yeni hastada kalp yetmezliği açısından değerlendirme yapın, belirti varsa ejeksiyon fraksiyonunu nesnel olarak ölçtürün; 2005’ten bu yana ASV kullanan ve semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarla iletişime geçip tedaviyi kesmelerini önerin.

ASV kullanıyorsanız ve kalp yetmezliğiniz varsa: cihazı kendi başınıza kapatmadan önce hekiminize ulaşın. Bu, tedaviyi durdurma kararının hekim tarafından ve alternatifi planlanarak verilmesi gereken bir durumdur. Uyarı yalnızca yukarıdaki üç koşulu birlikte taşıyan hastalar içindir; başka bir nedenle ASV kullanan hastaları kapsamaz.

ResMed, SERVE-HF sonuçlarının ardından ASV cihazlarının kullanım kılavuzlarındaki kontrendikasyon bölümünü güncelledi. Yani bu sınır, bir yorum değil, üreticinin kendi etiketinde yazılı. ASV cihazları bu değerlendirme yapılmadan başlanacak bir tedavi değildir; reçete ve takip uyku hekimindedir. Hekiminiz ASV uygun gördüyse ASV (adaptif servo ventilatör) cihazları sayfasındaki seçenekleri inceleyebilirsiniz.

Santral uyku apnesinden şüpheleniyorsanız ne yapmalısınız?

Sıra şöyle:

1. Uyku hekimine başvurun ve tam polisomnografi isteyin. Santral ve obstrüktif ayrımı için göğüs-karın hareketi ölçülmelidir.

2. Kalp değerlendirmesini ihmal etmeyin. Santral apne saptanan bir hastada kalp yetmezliği araştırılması standarttır.

3. Kullandığınız bütün ilaçları hekiminize bildirin. Özellikle ağrı kesici ve opioid grubu ilaçlar.

4. Mevcut cihazınızı kendi başınıza bırakmayın. Değişiklik kararı hekiminizindir.

5. Kontrol testini aksatmayın. Santral apne tablosu altta yatan durumla birlikte değişir; tek bir ölçüm kalıcı değildir.

Tedavi sürecinde uyum ve düzenli kullanım aynı ölçüde önemlidir; bu tarafı CPAP cihazına uyumun önemi ve uyumluluğun artırılması yazısında ele aldık. Cihaz ve aksesuar seçeneklerini CPAP ve BiPAP cihazları sayfasından inceleyebilirsiniz.